Casi trattati con enucleazioni – terza parte

Dr. Andrea Compri

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BIRETRUSIONI

Siamo nell’ultima sezione. Le enucleazioni, in queste maleocclusioni, risultano spesso in antitesi e contraddittorie nei confronti di altri interessi durante il trattamento.

Ho conosciuto Riccardo ad 8 anni e 6 mesi. Il quadro è di severa biretrusione soprattutto mandibolare

con severissimo affollamento

e rapporti di prima classe.

Inizio subito con le estrazioni seriate dei C

e dei D con  l’applicazione di una TEO per consolidare la buona prima  classe molare

 

Il dislocamento di 22 mi fa sospettare un conflitto 23 22, eseguo quindi un controllo radiografico ed enucleazione, all’età di 9 anni e 10 mesi , di 14 e 24

seguito a 10 anni e 11 mesi da nuova OPT, che mostra la risoluzione del conflitto 22 23. Procedo quindi con enucleazione di 34 44 per dare spazio ai canini inferiori

Applico 2×4 per gestire l’arcata superiore

A permuta completata acquisisco tutti i documenti nuoviche confermano la biretrusione

la risoluzione dell’affollamento

una buona occlusione

 

Ora Riccardo dovrebbe finalizzare con l’apparecchio fisso. Purtroppo rifiuta! Rifiuta anche ulteriori controlli e l’esecuzione di radiografie. Mi preme sottolineare come l’arcata inferiore, mai trattata con apparecchi, si sia allineata spontaneamente in modo così evidente,

come le enucleazioni abbiano risolto il conflitto 23 22

Ed il parodonto? Come sarebbe andata senza enucleazioni?

Riccardo è, come talvolta accade, un caso spurio. È vero che parte con una severa biretrusione, che in teoria controindica le estrazioni,  ma è anche vero che è essenzialmente iperdivergente con un affollamento ingestibile senza estrazioni.

Riguardiamo la morfologia mandibolare.

Tutti i fattori analizzati, hanno  giustificato le enucleazioni ed hanno permesso di procedere con la terapia in relativa sicurezza.

 

CRESCITE ANTIORARIA

Quello di Silvia, che ho conosciuto all’età di 7 anni e 10 mesi, è indubbiamente il caso più controverso che ho trattato con le enucleazioni. Molte solide ragioni mi portano verso le estrazioni,

altrettante ragioni vietano di diminuire la quantità di supporto dentario.

Siamo di fronte ad una biretrusione dento scheletrica  con significativa crescita antioraria.

Il mascellare superiore è ipoplasico tanto da far sospettare un possibile futuro sviluppo di terza classe.

 

L’affollamento, perlomeno superiore, è severissimo con predisposizione al riassorbimento radicolare (vedi conflitto 16 55)

Per ora temporeggio e mi limito ad espandere il mascellare con ancoraggio sugli E ed ad estrarre i C e D

a fronte di un indubbio miglioramento dell’occlusione ora mi trovo di fronte a scelte molto difficili.

Non devo estrarre perché Silvia è biretrusa, short face, ipodivergente, con ipoplasia del mascellare superiore che prefigura  un potenziale progenismo in divenire e presenta ridondanza dei tessuti molli.

In queste condizioni, pur dopo una sostanziosa espansione, i canini, soprattutto i superiori, hanno spazio per erompere? Posso enucleare solo superiormente in una ipoplasia mascellare senza indirizzare Silvia ad una chirurgia ortognatica certa, terapia peraltro sempre tenuta in considerazione?

Sicuramente supportato dall’entusiasmo e dalla curiosità di come sarebbe andata a finire ho optato per enucleare i quarti.

sono in trepida attesa

applico 2×4 per fare ordine e dare torque agli incisivi superiori nel “terrore” di non avere sostegno per il labbro superiore.

L’occlusione sembra buona anzi ottima con buona protrusione incisale

Ed il viso?

Qualcosa, a livello estetico, non funziona. Facciamo le lastre!

La panoramica è buona ma nella tele si identifica un profilo vecchieggiante! Eppure gli incisivi superiori sono ben proiettati. Gli inferiori meno!

Silvia ha perso dimensione verticale. Vi è una significativa ridondanza dei tessuti molli. Ad aggravare il quadro si è manifestato un rimodellamento, peraltro prevedibile, della sinfisi mentoniera.

Silvia a circa 12 anni. L’eruzione dei settimi ha dato più sostegno e mitigato la proiezione degli incisivi superiori migliorando l’estetica facciale.

Di positivo c’è che, senza colpo ferire, ho un’occlusione buona. Ma…Il profilo ancora ne soffre! Potevo evitare le estrazioni inferiormente?

Con questo affollamento residuo credo proprio di no! Se tornassi indietro ripercorrerei questa strada? Credo proprio di si!

L’orgoglio ferito e questa frase

mi ronzano nella testa tanto da farmi cercare nei miei casi trattati uno sovrapponibile!

Naomi 13 anni e 10 mesi. Bella ragazzina tendenzialmente deep e biretrusa

incisivi superiori palatoversi sul confine della ridondanza per quanto riguarda i tessuti molli!

Crescita in anterotazione

Naomi presenta anche l’agenesia di due incisivi inferiori (l’agenesia dei canini è rarissima ed io non l’ho mai vista).

Crescita antioraria + terzo inferiore deficitario + ridondanza + esperienza con Silvia = creo lo spazio per 2 impianti inferiori. Dove li posiziono? L’implantologo non ama protesizzare con impianti ne 42 ne 43! Creo allora il sito implantare per 34 e 44

Viste le premesse ho fatto spazio per aggiungere materiale dentario il risultato estetico facciale non può che essere ottimo

Perché non è cosi?

Scusate ma qui non solo non ho estratto ma anzi mi accingo ad aggiungere denti! Finisco la terapia tra mille dubbi. E faccio protesizzare 34 44. Il risultato ai miei occhi è eccellente! Pur rimanendo una latenza di ridondanza

Ma allora cosa è successo?

Partiamo dalle poche cose certe. La dimensione verticale non è cambiata durante il trattamento

Infatti non ho estratto denti.

Si partiva da una condizione di palatoversione degli incisivi superiori con loro correzione in vestiboloversione e da una situazione di ridondanza border line.

Naomi a metà terapia ha avuto un sensibile decadimento profilometrico (consensuale al mio decadimento umorale).

Il risultato finale mi piace. Dipende dal fatto che ha messo 2 premolari? NO.

Ho identificato la soluzione con il fatto che il torque positivo dato agli incisivi superiori ha enfatizzato la ridondanza del labbro inferiore dando a Naomi ed a SILVIA  un aspetto vecchieggiante.

Non erano le estrazioni in se ma la gestione forzata (ed inappropriata) del torque degli incisivi superiori a caratterizzare cosi’ sensibilmente e negativamente l’estetica facciale in entrambi i casi.

In Silvia, dunque,  le enucleazioni hanno una parte non cosi significativa nel risultato estetico finale. La colpa è sempre di questi benedetti incisivi superiori.

PS non provateci a casa sono esercizi pericolosi!!!

 

28/10/2016