dott. Giorgio Vazzoler
L’esecuzione di MOPs (micro-osteoperforations) multiple sulla cresta alveolare riduce sensibilmente il tempo del trattamento rendendo più suscettibile l’osso del paziente adulto all’applicazione delle forze ortopediche/ortodontiche con un più rapido conseguimento del risultato clinico attraverso lo sfruttamento del RAP (regional acceleratory phenomenon) con costi biologici trascurabili.
È esperienza comune per chirurghi maxillo-facciali, implantologi, ortopedici, traumatologi che i processi di guarigione ossea in seguito ad un insulto traumatico o chirurgicamente determinato vedono una fase di spiccata reattività metabolica per circa 3-4 mesi cui segue una fase molto più lenta di guarigione definitiva. Queste osservazioni sono state puntualizzate nel concetto di RAP (Regional Acceleratory Phenomenon) nei primi anni ’80 e nella letteratura successiva che ha messo in luce come vi sia una minore mineralizzazione ossea in questo periodo di iniziale guarigione.
Negli ultimi trent’anni poi tra gli ortodontisti si sono tentate diverse vie per accelerare il risultato dei trattamenti ortodontici mediante l’ottimizzazione meccanica delle apparecchiature, utilizzando principalmente fili e attacchi a bassa frizione, e pensando inoltre di influire sul metabolismo osseo utilizzando vari tipi di stimolazione più o meno invasiva per sfruttare il concetto di RAP: si va dalle corticotomie praticate con i protocolli più svariati e clinicamente sofisticati ma che prevedono tutti l’elevazione di lembo mucoperiosteo e più o meno ampi scollamenti4, alle stimolazioni mediante laser solitamente a diodi, alle stimolazioni sul ligamento parodontale mediante vibrazioni ultrasoniche ripetute.
Ognuna di queste tecniche presenta proprie indicazioni e controindicazioni e variabili gradi di discomfort per i pazienti e vanno quindi attentamente ponderate nell’uso clinico.
Uno degli approcci più recenti e promettenti in termini benefici/costo biologico sembra essere quello di effettuare micro perforazioni multiple transmucose sulla corticale della cresta alveolare5 per ottenere, come effetto della flogosi asettica conseguente, un vero e proprio RAP che rende per oltre tre mesi più suscettibile l’osso all’applicazione di forze ortodontiche/ortopediche6. Questo case report si propone di illustrare brevemente la tecnica e di dare una preliminare valutazione clinica del risultato ottenuto.
Nel caso di una paziente vicina ai quarant’anni il trattamento prevede per la correzione del cross-bite monolaterale sinistro con deviazione della mediana a destra e per la successiva correzione di classe l’applicazione di dispositivi tradizionali solo lingualmente e palatalmente e prevede una fase successiva di finitura mediante allineatori trasparenti, per rispondere alla condizione ultimativa posta dalla paziente di non rendere visibili i dispositivi durante la terapia.
(DICEMBRE 2016) Il caso iniziale
Applico inizialmente un arco linguale ancorato su 46-37 per lingualizzare dapprima 34-35-36 ed inizio una trazione con catenella elastica.
(30 GENNAIO 2017) Applicazione dell’arco linguale
A distanza di tre settimane applico su mini impianti e sui sesti superiori un RPE “Hybrid Hyrax” (tecnica di B. Wilmes), realizzato dal laboratorio Uniontech che ringrazio nella persona del Sig. Roberto Riva, utilizzando viti Benefit incorporate con la dima chirurgica Easy Driver, sviluppata dalla progettazione 3D, ed inizio subito l’attivazione.
(20 FEBBRAIO 2017) Applicazione dell’ RPE “Hybrid Hyrax” con impianti BENEfit®
A distanza di una settimana, in anestesia locale con vasocostrittore, eseguo le MOPs (micro-osteoperforazioni o alveolocentesi) bilateralmente sulla cresta alveolare mascellare e solo sul lato sinistro sulla cresta alveolare mandibolare.
La tecnica chirurgica10 è semplicissima e consiste nel praticare numerose perforazioni transmucose in corrispondenza dei setti interradicolari avvitando e poi estraendo lo strumento Propel Excellerator a profondità comprese tra 3 e 7 mm. a seconda della conformazione anatomica, preventivamente verificata sulla scansione cone-beam.
(27 FEBBRAIO 2017) Esecuzione delle MOPs con il “PROPEL EXCELLERATOR”, Tempo chirurgico 0
Lo strumento infatti altro non è se non un piccolissimo cavaturacciolo e per questo non asporta materiale osseo, a differenza per es. delle frese per implantologia, ma agisce unicamente per compressione/frattura di trabecole ossee dando inizio in questo modo a quella attivazione del processo flogistico asettico che da inizio al RAP mediante la liberazione di citochine e inteleukine11.
Nel caso in esame non si sono verificati eventi avversi nè in fase operatoria nè nel post-operatorio (non si sono verificati nè edemi, nè ematomi, nè dolore) e le immagini documentano la progressione della lingualizzazione nell’arcata inferiore e dell’espansione nell’arcata superiore che a distanza di 4 settimane dimostra già la correzione dell’incrocio con centratura della linea mediana.
(13 MARZO) Tempo 0 + 2 settimane
(20 MARZO) Tempo 0 + 3 settimane| (3 APRILE) Tempo 0 + 5 settimane | (13 APRILE) Tempo 0 + 6 settimane
Il passaggio successivo sarà la lingualizzazione del 37 e la correzione di classe con distalizzazione superiore sinistra per ottimizzare i contatti occlusali utilizzando come ancoraggio sempre le stesse TADs incorporate inizialmente nel palato anteriore.
Un corollario sempre presente tra gli obbiettivi dei trattamenti terapeutici che ci vengono richiesti oggi è il contenimento dei tempi di trattamento al minimo possibile e la necessità di superare passaggi particolarmente ostici in soggetti adulti.
L’utilizzo delle MOPs, a giudicare dalla non nutrita letteratura fin qui pubblicata sull’argomento, risponde perfettamente a queste necessità riducendo sensibilmente il tempo del trattamento in quanto rende più suscettibile l’osso del paziente adulto all’applicazione delle forze ortopediche/ortodontiche.
Questo caso costituisce una decisa conferma dell’applicabilità clinica in ortodonzia del fenomeno RAP ottenuto mediante micro-osteoperforazioni multiple sulla cresta alveolare con un più rapido conseguimento del risultato clinico ad un costo biologico bassissimo, se non trascurabile, e scarso disagio per il paziente.
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