Dr. Antonio Vinci |Dr. Massimiliano Lombardo |Tec. Gianluca Dallatana
È possibile garantire ai nostri pazienti la salute del sistema masticatorio conservabile nel tempo?
Ma cosa si intende per “salute del sistema masticatorio”?
Bob Lee si riferisce a un approccio globale che si interessi non solo della salute dei denti ma anche della componente psicologica del paziente, della deglutizione, estetica, dell’eloquio, della masticazione, del sorriso e della mimica e, non per ultima, della stabilità cranio-mandibolare1.
Sempre Bob Lee diceva “Spend more time in planning and less in doing” affermando l’importanza di una diagnosi approfondita che guidasse ogni tipo di approccio clinico al paziente.
CASO CLINICO
Negli anni ’60 il Dott. Robert “Bob” Lee, dopo aver studiato migliaia di occlusioni biologiche che non presentavano segni di usura, rilevò alcune caratteristiche comuni:
Riunì questi Principi di Trattamento Bioestetico nell’Ideal Human Biologic Model dando vita alla Bioestetica, cioè “lo studio delle cose viventi nelle loro forme e funzioni naturali”.
Un approccio di trattamento bioestetico può essere applicato non solo a pazienti disfunzionali o con necessità di riabilitazioni complesse ma trova uno dei campi di applicazione “naturali” nelle rifiniture post-ortodontiche.
DIAGNOSI PRELIMINARE
In Bioestetica i capisaldi diagnostici riguardano 5 punti:
L’analisi occlusale non può prescindere dalla registrazione della RELAZIONE CENTRICA e dalla presa dell’ARCO FACCIALE ARBITRARIO.
L’arco facciale arbitrario è utilizzato nella diagnosi iniziale e si definisce così in quanto rileva l’asse cerniera condilare con una tolleranza di circa 5 mm rispetto all’hinge axis o asse cerniera cinematico.
In Bioestetica la relazione centrica, definita Centric Du-jour in quanto non rilevata a seguito di una stabilizzazione condilare e quindi passibile di interferenze neuro-muscolari, viene registrata utilizzando un bite plate metallico (Panadent) con un jig anteriore in pasta di Kerr: svincolando i denti posteriori quando gli incisivi contattano sul jig anteriore, si determina una leva di III classe che porta i condili in una posizione di relazione centrica.
A questo punto si registra la posizione mandibolare iniettando tra le due arcate un silicone per addizione.
È consigliato il montaggio di 3 sets di modelli in gesso su articolatore Panadent o AD2: un set come modello museo, un set per il confezionamento del MAGO e un set per l’ANALISI DEI MODELLI.
L’analisi dei modelli è fondamentale per rilevare:
STABILIZZAZIONE CONDILARE CON M.A.G.O.
Il piano di trattamento finale in Bioestetica viene eseguito solamente dopo la stabilizzazione del condilo in posizione di relazione centrica con M.A.G.O.
Il M.A.G.O., acronimo di Maxillary Anterior Guided Orthosys ovvero Oartottico mascellare a guida anteriore non è uno strumento terapeutico ma diagnostico che:
Le istruzioni per l’utilizzo del M.A.G.O. sono molto semplici:
Uno dei punti di forza del MAGO è rappresentato dalla presenza, al suo interno, di aggiunte estetiche in composito o resina che ricreano la corretta morfologia e lunghezza degli incisivi. Diventa quindi critico capire “quanto devono essere allungati” i denti per evitare un declino estetico quando il paziente indosserà il dispositivo.
Ci sono diversi approcci per la determinazione di quella che sarà la posizione della cresta incisale da inserire nel MAGO:
Per evitare eccessivi allungamenti non compatibili con l’estetica del sorriso, per ovviare a inclinazioni in senso coronale del piano occlusale e per mantenere il più possibile il MAGO all’interno del vermilion, preferisco sempre testare “in vivo” la posizione della cresta incisale e di prendere un’impronta che della forma finale da inserire nel MAGO.
La regolazione occlusale del MAGO è un procedimento altamente dettagliato e scrupoloso la cui peculiarità è data dalla ricerca di un piano di svincolo anteriore che possa creare la leva di III classe che posiziona i condili in relazione centrica.
In Bioestetica questo procedimento prevede l’utilizzo di cartine metalliche dello spessore di 0,003 pollici ovvero 76 micron (Buffalo foils): ogni regolazione del MAGO viene eseguita con spessori decrescenti Buffalo foils.
Manipolo dritto – Cartine Hanel blu 012 µ per i contatti di centrica – Cartine Hanel rosse 012 µ per le guide – Buffalo .003 – 76 µ tin foil – Sticky Shim wax – Shimstock 8 µ – Fresa H17E 104 014 per il fitting – Fresa H77E 104 029 e H138EF 104 023 per la regolazione
Il processo attraverso cui il MAGO porta alla stabilizzazione condilare varia in media dai 3 ai 9 mesi a seconda della gravità del quadro clinico di partenza.
La Posizione Condilare Stabile (SCP) è presente quando sono soddisfatti i 3 requisiti qui di seguito:
Una volta verificata la SCP è possibile eseguire l’assiografia per:
Sul montaggio assiografico si esegue una nuova analisi dei modelli cui segue la coronoplastica dei modelli, fase cruciale per l’impostazione del piano di trattamento definitivo.
Attraverso la coronoplastica:
La guida per la coronoplastica è sempre l’Ideal Human Biologic Model e lo scopo finale è quello di avere la guida progressiva sugli incisivi centrali, portare tutti i denti in occlusione e le guide di laterali sui canini o in area canina.
I passaggi fondamentali di ogni coronoplastica sono:
Dal punto di vista clinico e tecnico, ciò che differenzia il MAGO da uno Splint di Roth o ad altri Bite simili, si può riassumere nei seguenti punti:
Non c’è dubbio che lo Splint di Roth (se ben realizzato sia dal punto di vista clinico che tecnico) sia un ottimo strumento di diagnosi, ma il MAGO per i concetti precedentemente descritti dal Dott. Lombardo, è sicuramente più completo.
Come detto il percorso di rilevazione delle registrazioni va fatto con grande cura e attenzione ai particolari. Il morso di costruzione che ci arriva in laboratorio rappresenta il primo passo della stabilizzazione condilare del paziente.
Esso, infatti, ci consente di eseguire il montaggio in articolatore, unitamente all’arco facciale e ai modelli del paziente, permettendoci di fatto di eseguire la costruzione del MAGO attraverso lo spazio libero lasciato dal morso di costruzione.
Il morso rappresenta la Relazione Centrica di giornata o presunta dei condili e trasferisce al MAGO la sua principale funzione: accompagnare i condili alla stabilizzazione in Relazione Centrica. Per questa ragione è necessario che la rilevazione del morso di RC sia fatto con massima attenzione e perizia. Un buon morso in RC significa un buon MAGO per il paziente.
Il montaggio in articolatore è fatto a valori medi, con morso di costruzione e arco facciale. La costruzione del dispositivo viene fatta partendo dallo “scarico” dei sottosquadri che devono consentire al MAGO di poter essere indossato e rimosso senza difficoltà dal paziente, ma allo stesso tempo devono fornire un sistema ritentivo che insieme all’incappucciamento vestibolare e palatale garantiscono la ritenzione al dispositivo.
Ganci metallici di ritenzione, vengono realizzati solo su richiesta.
Il materiale utilizzato per il MAGO è Eclipse, un oligomero di uretano prodotto da Dentsply. Esso differisce notevolmente dagli acrilici normalmente utilizzati per i Bite.
Spiccano alcune caratteristiche: biocompatibilità assoluta, trasparenza ineguagliabile per le resine e durezza di poco minore a quella dei denti naturali.
Quest’ultimo aspetto garantisce che i piani occlusali e le guide lavorino al meglio durante tutto il periodo del percorso di stabilizzazione dei condili.
Inoltre per le sue caratteristiche, ci consente di ridurre gli spessori al minimo per conferire al dispositivo massimo comfort.
Il materiale Eclipse viene modellato sui calchi montati in articolatore precedentemente preparati. Il processo di polimerizzazione a luce con forno dedicato, viene effettuato solo quando il manufatto avrà tutte le caratteristiche che il MAGO richiede: Contatti puntiformi delle cuspidi dei denti posteriori di centrica, le due guide di protrusiva degli incisivi inferiori e le due guide di lateralità dei canini inferiori.
La rifinitura, infine, avviene tramite l’utilizzo di frese a taglio fine per i piani occlusali e le guide. Le guide di protrusiva devono essere perpendicolari all’asse degli incisivi inferiori, creando cosi una guida dolce ma immediata lunga circa 4 mm. Posteriormente agli incisivi inferiori viene lasciata un’area di circa 2 mm per permettere agli stessi di avere un’area di contatto guidato anche in caso di grande riposizionamento. Molto importante è la rifinitura delle parti che compongono la parte vestibolare e palatale del MAGO, esse infatti devono riprodurre la forma dentale in modo più fedele possibile per diminuire lo scomfort del paziente ed aumentare la sua collaborazione. Talvolta si possono inserire allungamenti agli incisivi superiori (da canino a canino) per dare al paziente la primavisualizzazione del suo nuovo futuro sorriso.
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