dott. Alessandro Musci
Come si corregge un morso aperto in un paziente a fine crescita? Ortodonzia? Estrazioni? Chirurgia ortognatica? Ancoraggio scheletrico? La risposta è molto semplice: dipende!
Una corretta ed approfondita diagnosi consente di dare una risposta precisa a questa domanda attraverso l’analisi di tutte le componenti che entrano in gioco quando si valuta una malocclusione: rapporti occlusali, analisi funzionale, estetica dento-facciale, involucro parodontale, richieste ed aspettative da parte del paziente. Una volta evidenziati i fattori chiave che determinano la malocclusione, è necessario impostare un piano di trattamento adeguato, determinando la sequenza biomeccanica più efficace ed efficiente.
Questa paziente di 21 anni, già trattata altrove in dentatura mista con apparecchiatura mobile, si presenta in studio lamentando il disallineamento degli incisivi superiori ma, soprattutto, l’impossibilità di chiudere correttamente i denti anteriori. Dopo la raccolta e l’analisi dei dati diagnostici (fotografie intra-orali ed extra-orali, montaggio dei modelli in articolatore a valori semi-individuali, analisi radiografica e cefalometrica) gli elementi fondamentali sotto il profilo diagnostico sono risultati essere i seguenti:
-framework scheletrico: l’analisi cefalometrica definisce una modesta iperdivergenza strutturale della mandibola con un angolo goniaco (totale e inferiore) aumentato (fig.1).
-estetica dento-facciale: l’analisi del viso della paziente rivela una fisionomia tipo “long face”, con un incremento verticale del terzo inferiore del viso, seppur con caratteristiche attenuate: la definizione mentoniera e la proiezione mandibolare sono, infatti, nella norma con solo un lieve deficit proiettivo del terzo medio. L’esposizione incisale è deficitaria sia a riposo che al sorriso (fig. 2, 3, 4).
-analisi dentale e parodontale: è presente un disallineamento lieve in un contesto dento-alveolare e parodontale favorevole (fig. 5, 6).
-rapporti funzionali: all’analisi dei modelli montati in articolatore (valori semi-individuali, tecnica della “Power Centric” secondo Roth) è evidente un precontatto macroscopico a livello dei secondi molari. Questo è causato da una sovra-estrusione dei secondi molari inferiori che risultano erotti circa 4 mm in più rispetto ai primi molari inferiori. Tutto il resto della dentatura non occlude, generando un morso aperto completo (fig.7).
Le conseguenze che è possibile trarre da questi dati sono:
-un quadro scheletrico favorevole è sicuramente una buona notizia e indirizza il caso verso una possibile soluzione solo ortodontica
-un’estetica facciale armoniosa, in assenza di esplicite richieste in tal senso da parte della paziente, conferma la possibilità di poter correggere con successo il caso con soli mezzi ortodontici
-la presenza di un grosso fulcro posteriore, originato da un malposizionamento dentale, rende l’opzione ortodontica probabilmente la prima scelta di trattamento in un caso come questo
-il deficit di esposizione incisale agevola di fatto alcuni passaggi biomeccanici perché, una volta eliminato il precontatto nei settori posteriori, è possibile lavorare ulteriormente sulla chiusura del morso attraverso l’estrusione dei settori anteriori superiori, senza il rischio di generare un “gummy smile” iatrogeno.
In accordo con i principi e le valutazioni suesposte il piano di trattamento ha previsto la correzione della malocclusione attraverso procedure esclusivamente ortodontiche, senza estrazioni e senza ausilio (almeno in prima battuta) di dispositivi di ancoraggio scheletrico. La biomeccanica prevista si incentra su tre passaggi fondamentali:
1) livellamento delle arcate con eliminazione dei precontatti posteriori (fig. 8)
2) estrusione dei settori anteriori superiori ed inferiori (con particolare enfasi su quelli superiori, fig. 9)
3) rifinitura con perfezionamento dei rapporti occlusali, soprattutto a livello dei settori intermedi che rappresentano il fulcro della rotazione data dall’intrusione dei settori posteriori e dall’estrusione di quelli anteriori (fig. 10).
Qualora al termine della fase 1 il miglioramento dell’open bite anteriore non fosse sufficiente sono stati previsti dispositivi intrusivi ad ancoraggio scheletrico.
Al termine del trattamento ortodontico durato 23 mesi è stata ottenuta una normalizzazione dell’occlusione con la chiusura del morso aperto anteriore, la creazione di un piano occlusale unico e bilanciato e l’eliminazione dei precontatti posteriori, con ipercorrezione a livello del 17 (fig. 11, 12, 13).
Durante il corso del trattamento sono stati estratti gli ottavi, sempre nell’ottica di eliminare tutte le potenziali fonti di fulcraggio posteriore (fig. 14).
L’estrusione dei settori anteriori superiori, finalizzata alla chiusura del morso, si è rivelata utile anche per migliorare l’esposizione incisale della paziente sia a riposo che al sorriso (fig. 15, 16, 17). Il tracciato cefalometrico finale e le sovrapposizioni mostrano in maniera precisa gli spostamenti effettuati (fig. 18, 19). La paziente è in fase di contenzione (placca di Boston per l’arcata superiore, splintaggio fisso bondato da 33 a 43 per l’arcata inferiore) e sta valutando se effettuare il “recontouring” estetico gengivale dei settori anteriori superiori tramite laser. Le usure differenziali presenti a livello dei margini incisali di 11 e 21 infatti hanno imposto un posizionamento di compromesso di questi due elementi; la paziente ha rifiutato l’opzione di ricostruzione dell’11 il cui margine incisale risultava maggiormente usurato rispetto al 21. Questo posizionamento di compromesso ha enfatizzato lo slivellamento tra le parabole gengivali di 11 e 21, già presente a causa di una lieve eruzione passiva alterata a livello dell’11. I livelli di esposizione incisale/gengivale d’altra parte, pur migliorati rispetto alla situazione di partenza, restano lievemente deficitari nascondendo, in parte, le lievi alterazioni nell’andamento della festonatura gengivale.
La risposta alla domanda su come trattare una malocclusione non è mai univoca o scontata. Anche in presenza di caratteristiche occlusali sovrapponibili, l’insieme delle valutazioni che vengono prese in esame possono indirizzare il trattamento ortodontico in direzioni differenti con l’obiettivo di raggiungere non solo una buona occlusione (prospettiva “occluso-centrica”) ma un risultato globalmente più soddisfacente per quel che riguarda l’estetica facciale, i rapporti funzionali, il substrato scheletrico, il supporto parodontale e la soddisfazione del paziente.
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